Prof. Dr. Haluk Savaş

Bununla ilgili maalesef çok sayıda araştırma yayınlanmış değil. Dolayısıyla akademik bir bakış açısıyla doğrudan cevaplamak mümkün değil. Sadece bipolar bozukluk ve şizofrenide gördüğüm birkaç çalışma var. Onun dışında hiçbir alanda psikiyatrik ilaçlar, psikiyatrik hastalıkların gidişatı ve Ramazan arasında bir ilişki kurulmuş değil maalesef. O az sayıdaki çalışmaya göre mesela bipolar bozuklukta Ramazan ayının hastalığın seyrine açık bir biçimde olumsuz etkileri olduğu gözleniyor. Özellikle oruç tutan hastalarda %60’ların üzerinde bir ayın içerisinde nüks olduğu gösterilmiş. Dünya Psikiyatri Dergisi’nde bununla ilgili bir araştırma yayınlanmış durumda Fas’taki hastalar üzerinde yapılan bir çalışmayla. Dolayısıyla çok büyük bir risk %60’lar civarında 1 ay içerisinde hastalığın nüksediyor olması çok ağır bir sonuç. Yani asla tavsiye edilmemesi gereken bir durum. Dolayısıyla orta ve ağır şiddetteki bipolar hastalara ben bu araştırma verisine dayalı olarak açık bir biçimde oruç tutmalarının uygun olmadığını söylüyorum. O araştırmanın ilginç bir verisi daha var. Ramazan ayında oruç tutmayan hastaların da önemli bir miktar bu sefer %30’lar civarında nüksettiği yani hastalandığı ortaya konulmuş. Konunun sadece oruç tutmakla ilişkili olmadığı Ramazan ayının diğer değişkenlerinin de sürece katıldığı anlaşılıyor. O da nedir yazarlara göre evdeki insanların oruç tutuyor olması ve uyku düzenlerinin değişiyor olması hastaların da uyku düzeninin değişiyor olması anlamına geliyor. Bu da hastalığı tetikliyor olabilir evet bu gerçekten çok önemli, psikiyatrik hastalıklarda tüm hastalıklarda olduğu gibi uyku düzeni çok kritiktir. Hatta psikiyatrik hastalıklar için hastalığın anlaşılmasının en önemli yollarından birisidir adeta enfeksiyon hastalıklarındaki ateş gibidir psikiyatrik hastalıklardaki uyku bozuklukları ardından bir çok sorun ortaya çıkar. Psikiyatrik hastalarda ciddi anlamda uyku bozuklukları oluşur. Ardından öfke patlamaları veya kaygı atakları görülebilir. Bazı psikiyatrik hastalarda gereğinden fazla uyku vardır o da depresyonu tetikler. Ramazan ayıyla ilgili en önemli sorunlardan birisi hastalarımızın uyku düzeninin değişmesi yani mesela benim yaşadığım güney şehirlerinde insanlar sahur saatine kadar ayakta kalmayı tercih edebiliyorlar. Anladığım kadarıyla daha güney Arap ülkelerine filan indiğimizde bu tür eğilimler daha artıyor. Biraz gündüzlerin daha sıcak seyretmesi nedeniyle belki insanlar gece yaşamaya daha çok yatkınlaşıyor. Bu ise psikiyatrik hastalıklardaki uyku düzeni açısından çok riskli bir durum. Uykunun en değerli vakitleri gece 21:00 ile sabah 04:00-05:00 arasıdır. Melatonin salındığı saatler uykumuzun en değerli olduğu vakitlerdir ve bu saatleri mutlaka uykuda geçirmeye çalışmamız gerekir. Oysa oruç tutanların önemli bir kısmı ya sahura kadar gece 03:00’e 04:00’e kadar uyanık kalmaya çalışıyor ya o saatten sonra uyumaya çalışıyor ki o saatten sonra uyuduktan sonra melatonin salınımı çok düşük olacak. Böylece uykular gündüze doğru sarkıyor ve bu seferde günışığından yeterince istifade edemeyecek çünkü uyanık olmayacak. Günışığı ise antidepresan etkiye sahiptir, serotonerjiktir. Yani aslında ben bir bilim insanıyım hani Kuran’da geçen bir şeyi burada hatırlatmak belki bilim disiplini açısından çok uygun olmayabilir ama Kuran, oruç ve din açısından da Kuran-ı Kerim’in içerisinde incelikler var. Bir tanesi; ‘’Biz geceyi dinlenme, gündüzü çalışma vakti kıldık.’’ ayeti önemli bir şeydir. Yani insanların geceleri uyuması gerekir hatta halk arasında da yaygın bazı oruçluların gündüz uyumasında ‘’Sen orucu uykuya tutturuyorsun.’’ şeklinde espriler yapılır. Evet, bu sağlıklı bir yöntem değil. Gündüz uyuyarak geçirdiğimiz zamanlar aslında depresyonu tetikleyebilecek zamanlardır. Dolayısıyla toparlayacak olursak özellikle bipolar bozukluk orta ve ağır şiddetteki hastalarda ve şizofrenide yapılan araştırmalara dayanarak söylüyorum oruç tutmayı genel olarak ben önermiyorum. ‘’Asla tutmayın!’’ demiyorum ama bana soran hastalarıma ‘’tutmayın’’ diyorum. Hafif düzeyde seyreden bipolar bozukluklar için mutlaka hekimleriyle görüşmelerinde fayda var. Onun dışındaki tüm psikiyatrik hastalıklarında birer hastalık olduğunu lütfen bilelim. Dinde de tüm hastalıklarda olduğu gibi şüphesiz psikiyatrik hastalıklarda da oruç tutulmaması için bir ruhsat olabileceğini, yani dinin kendi uygulamaları açısından biliyorsunuz ‘’fidye denen’’ bir şey var. Sağlıklı insanların tutabilmesi için fakir insanlara mali destek, gıda desteği yapar gibi bir destekle hasta insanlar bu oruç mesuliyetinden uzaklaşmış oluyorlar. Dolayısıyla bu tabii bir din adamının belki ayrıntılarına hâkim olacağı konular ama ben hastalarımızın müsterih olması için bu ayrıntıyı da vermek istedim. Her halükarda bütün psikiyatrik hastalar için söylüyorum asla kendi başınıza karar vermeyin, mutlaka psikiyatristinize danışın çünkü konu sadece aç kalmakla ilgili değil uyku düzeni, ilaç düzeni ve bir sürü değişkenlik açısından oruç psikiyatrik hastalıkların seyrine zarar verebilir. 

2) 20 senedir her gece kâbus görüyorum. Uzun süre depresyon ilaçları kullandım. Kesinlikle derdime derman olmadı. Ölene kadar sürecek mi bu böyle? 

Şüphesiz ölene kadar sürmeyecek, etkili bir biçimde psikiyatristlerle görüşmeye devam ederseniz ilaç değişiklikleriyle sizi muhakkak uyutacak bir ilaç mümkündür. Sadece antidepresanlar değil uyku için antipsikotikler de kullanılabilir, benzodiazepinler de kullanılabilir. Sizin için uygun bir ilaç kombinasyonu kurulacaktır. Kâbuslar için hem antidepresanlar hem de benzodiazepinler özellikle ciddi bir çare olabilir. 

Travmayla karşılaşıldığında onunla baş etmeye yönelik teknikler hani pratik kişisel teknikler sınırlı. Bazı kimyasalların, bazı ilaçların travma sonrasında acil uygulamalarının insanda kötü travmaların katılaşmasını, ileriki zamanlara intikal etmesini azalttığına dair bazı veriler var. Travma sonrası çok uzun bir zaman geçmeden mutlaka bir psikiyatristle görüşmek eğer zorlayıcı bir travmaysa bu özellikle ‘’bilişsel davranışçı teknikler’’ dediğimiz tekniklerle bu travmatik anıların etkisini azaltmak ve tedavi etmek mümkün. Diğer yandan özellikle ‘’EMDR’’ denilen teknik yani göz hareketlerinin işlenmesiyle sürdürülen bir teknik tam anlamıyla hipnoza yakın bir teknik değil ama hipnoza yakın bir tekniktir. O da olumsuz travmaları silen bir etkiye sahip ama öncelikle kötü anıları uygun bir biçimde yakınlarımızla paylaşmak, destek almak veya bir profesyonelden destek alarak konuşmak onların kökleşmesini, katılaşmasını belki engelleyecek bir etki sağlayabilir. Tüm bunlar yapılamamışsa EMDR gibi tekniklerle geriye doğru çalışılabilir. Bunlar üzerinde çalışılabilir yine ‘’travma sonrası stres bozukluğu’’ denilen şiddetli travmalar için transkraniyel manyetik uyarım cihazının da beyine verdiği uyarımlar neticesinde PSTS’de (travma sonrası stres bozukluğu) de olumlu etkiler sağladığı ve kötü anılardan oluşan hastalığı önemli oranlarda iyileştirdiğine ilişkin bazı yeni veriler oluşmakta. 

Hayır, hepsi Tourette sendromu değil yani vokal ses tiklerinin eşlik ettiği ve bazı OKB belirtilerinin gözüktüğü tablolar değil. Tek başına tikler de olabilir o kadar komplike olmayabilir. Ayrı ayrı alt başlıkları var tik bozukluklarının ama bunların tedavisi esasen antidepresanlarla ve bazen bunlara eşlik eden antipsikotiklerle yapılıyor. Önemli oranda da tedavi katkısı sağlanıyor. Yakın zamanda da yani mesela bu anlamda bir tik bozukluğu hastasını bugünlerde takip ettik. Belirtilerde önemli oranda %30-%50 arasında düzelmeler sağladık. Şimdi dozları yeniden ayarladık umarım çok daha iyi olacak. Bir yüksek lisans öğrencisi ve çocukluğundan beri süren ciddi anlamda göz hareketleriyle ilgili çene hareketleriyle ilgili tikleri vardı belirgin bir iyileşme sağladık. Şimdi umarım çok daha iyi olacak. 

 

Antidepresan kullanmanın medyada ele alınış biçimiyle aslında bir eleştiri görüyoruz. Çok doğru mesela isim de zikredeyim ben; Prof. Dr. Canan Karatay kendisi bir kardiyoloji uzmanı onu daha çok Türkiye diyet üzerine yaptığı tavsiyelerle tanıyor. Belki kendine göre doğru şeyler de ifade ettiği oluyor. Fakat sahasının dışında ve bilmediği alanlarda çoğu zaman evet net söyleyeceğim boş konuşarak, bilimsel bilgiye dayanmadan konuşarak açık, ağır hatalar işliyor. Bunlardan bir tanesi de antidepresanların psikiyatrik hastalara zarar verdiği ve onları intihar ettirdiği şeklindeki tuhaf söylemidir. Kendi kardeşi rahmetlinin de veya abisinin antidepresanlar üzerinden intihar ettiği gibi bir savı var. Bunlar tamamen yanlış. Bununla ilgili ben literatür aktarmalarını da yaptım. Youtube kanalımızda Canan Karatay’a ayrıntılı bir cevabım var, izlemek isteyenler oradan görsünler. Canan Karatay’ın bu iddiasının ne kadar kof bir iddia olduğunu net olarak gösteriyor. Lütfen o videoyu izleyin. Dolayısıyla antidepresanlar tabii ki yan etkilere sahip bunu daha önceki yayınlarda da söyledim ama bu yan etkiler tahammül edilemez yan etkiler değil. Çok kısa tekrar edecek olursak özellikle daha yeni sınıflarda daha az yan etki görüyoruz. Bunlar bir miktar kilo alımı, bir miktar cinsel işlev bozuklukları, ağızda kuruluk, bir miktar kabızlık gibi belirtiler olabilir. Ciddi anlamda hayatı sarsmaz. Bunların hepsi tolere edilebilir yan etkilerdir. Çok az hastada ilaç kesmek zorunda kalırız. Diğer iddia hani kurulu düzenin bir kandırmacası mı antidepresanlar, hiç şüphesiz kapitalizm her şeyi değerlendirmek ister. Satabileceği her şeyi satmak ister. İlaç endüstrisi dünyadaki 5 büyük endüstriden biridir. Bu anlamda ilaçlar aleyhine oluşan kamuoyunun bir kısmının yani kapitalizme eleştiri ve bu sermaye karşıtlığı çerçevesinde olması çok anlaşılır. Çünkü gerçekten ilaç endüstrisinin geçmişte insan hastalıklarını, hekimleri, hastaları suiistimal ettiklerine ilişkin maalesef çok sayıda örnekler var. Fakat ben sahada çalışan bir hekim olarak antidepresanların nice hayatı net bir biçimde kurtardığını görüyorum. Tabii ki rollerini abartmamak lazım ve psikiyatrik tedavi de sadece antidepresanlardan ibaret bir şey değil. Hekim hem psikoterapi hem ilaçlar hem transkraniyel manyetik uyarım hem EKT cihazları gibi biyolojik diğer yöntemleri de kullanarak hastalarını tedavi eder. Dolayısıyla tek başına hiçbir şey değildir antidepresanlar ama tedavinin çok önemli araçlarıdır. Diğer çeşit ilaçlarımız da var sadece antipdepresanlar değil psikiyatride en az 6-7 ayrı çeşit ilaç grubundan bahsetmek mümkün. Bunlar hastalara doğru müdahalemiz için önemli araçlardır. ‘’Yağmurdan kaçıp doluya mı tutuluyoruz?’’ diyor izleyicimiz hayır tutulmuyor. Hekimlerin rehberliğinde gidiyorsak ortada bir dolu vs. yok. ‘’Bu şaşırmış insanlar ne yapsın?’’ diyor bu şaşırmış insanlar öncelikle şaşırmasın, öncelikle psikiyatristlerin ne dediğine baksınlar. Konuyla ilgili olmayan kişilerin konuşmasının cinci hocaların konuşmasından bir farkı yoktur. Yani Prof. Dr. Canan Karatay’ın ‘’antidepresan kullanmayın’’ demesi ancak bir cinci hocanın konu hakkındaki uzmanlığı kadardır daha fazla değil. Lütfen bu tür kişileri yani sahanın gerçek uzmanı olmayan kişileri lütfen dikkate almayın. Yani ben size kalp sağlığınızla ilgili işte falanca ilacı kullanmayın falanca ilacı kullanın veya hipertansiyonla ilgili falanca ilacı kullanmayın falanca ilacı kullanın hatta ilaç da kullanmayın şeklinde öğütler verirsem bu öğütler ne kadar geçersiz, saçma ve boş olursa Sayın Canan Karatay’ın açıklamaları da o kadar saçma ve boştur. Şaşırmış olan insanlarımız lütfen bunları dikkate almasınlar. Kendi yakınlarında bulunan il veya ilçedeki psikiyatristlere gidip ayrıntılı danışsınlar. 

Miyokard enfarktüsü tabii ki çok önemli, hayatı tehdit eden bir olay olduğu için öncelikle bir tür travma gibi zihin bunu algılayacaktır. Bununla ilgili diğer ilişkili anıları zihninde sık sık canlanabilir enfarktüs geçirdiği anılar. O enfarktüse ilişkin anılar yeniden ‘’flaşbek’’ denilen şekilde zihnine gelebilir. Göğüs ağrıları vs. karşısında aşırı uyarılmalar gözükebilir. Böyle travmatik bir tarafı vardır. Diğer taraftan kaygıyı genel anlamda tetikleyebilir. Bu insanlarda herhangi bir vücutsal uyaran karşısında genel kaygı düzeyinin artması beklenir. Hiç şüphesiz depresyon artabilir. Ölümü hatırlatan bir olaydır. Hasta için çok travmatik bir gelişmedir. Bundan dolayı hayattan zevk alma ve gelecekle ilgili planlar zarar görebilir. Daha durgun bir hayatın içerisine girebilir. Diğer yandan miyokard enfarktüsü ve doğrudan enfarktüs değil ama bypass cerrahilerinden sonra görülen deliryum tipi tablolar vardır yani bilinç dalgalanmaları. Bunlar da miyokard enfarktüsü civarındaki yaşamlarda görülebilir. Çünkü genel biyokimyasal dengeler değiştiğinde de deliryuma girme riskimiz yani bilinç dalgalanmaları yaşama riskimiz artar. Tüm bunları bir psikiyatristle tartışarak, konuşarak tedavide mutlaka destek almakta fayda var bunlar ortaya çıktıysa veya bunları çağrıştıran sorunlar yaşanıyorsa. 

Bipolar bozukluğa genellikle %70 oranında anksiyete bozukluklarının yani kaygı bozukluklarının eşlik ettiğini biliyoruz. Bu hastamızda da öyle olmuş yine 2 defa intihara kalkışmış. Bipolar bozukluk hastalarında intihar girişimleri %45’ler civarında görülüyor. Hastalıkta eşlik eden intihar eden düşüncesi ise %60-%70 görülür yani çok yaygın olarak görülür. Yine intihara karşı çok etkili olan EKT beyine kısa süreli anestezi altında elektrik verilerek yapılan tedavi ki çok etkili bir tedavidir. Maalesef onun bir yan etkisi de unutkan olmaktır, unutkanlık yaşamaktır. Bunlar genellikle 15 gün içerisinde geçer, hastaların %40’ında gözükür unutkanlık. Bu normalde 15 gün içerisinde geçerken bir kısmında 6 aya kadar uzanabilir. Ortaya çıkan unutkanlık geçmiş anıların silinmesi şeklinde değil de özellikle EKT’nin yapıldığı sıralardaki kayıtların bozuk olması nedeniyle o günlere ait yaşantıların çok iyi aktarılamamasıdır. 

Narsistik kişilik bozukluğu aslında hepimizin ‘’kibirli, kendini beğenmiş, işte kimseyi dikkate almıyor, kimseyi düzgün sevmiyor, ilgi duymuyor, vicdansız’’ vs. diye algıladığı insan tipidir. Özellikle politikacılar arasında da gözleyebiliriz. Bir çok alanda var gündelik hayatın her safhasında görülebilir. İsterseniz ben tanı ölçütlerini aktarayım burada psikiyatrinin en temel tanı kitabı diyor ki; aşağıdakilerden 5’i ya da daha çoğuyla ilgili erken erişkinlikte başlayan ve değişik bağlamlarda ortaya çıkan büyüklenme, narsistlerin büyüklenmesi çok önemli düşlemlerde ya da davranışlarda yani kendini öyle algılıyor öyle benimsiyor. Beğenilme gereksinimi ve eş duyum yani empati yapamama ile giden yaygın bir örüntü. Yani bu insanlar bir; büyükleniyorlar, iki; yüksek bir beğenilme ve onaylanma ihtiyacı hissediyorlar. Ayrıca empati yapamıyorlar. Diğer belirtileri sayıyorum; büyüklenir örneğin başarı ve yeteneklerini abartır. Gösterdiği başarılarla oransız bir biçimde üstün biri olarak görülme beklentisi içindedir. Çok sayıda böyle tanıdığımız insan olmuştur. Sınırsız başarı, güç, zekâ, güzellik ya da yüce bir sevgi düşlemleriyle uğraşır durur. Yani her şey çok büyük çok önemli büyük bir aşk, büyük bir ürün, büyük bir eser, büyük bir ibadethane… Diğer yandan kendini özel, eşi ve benzeri bulunmaz biri olduğuna ve ancak özel ya da üstün diğer kişilerce ya da kurumlarca anlaşabileceğine ve ancak onlarla ilişki kurması gerektiğine inanır. Yani mesela başkalarını küçümser ve ‘’Sen kimsin!’’ der. Kendini çok özel yerlere koyar ve çok beğenilmek ister. Sürekli anılmak, beğenilmek ve altı çizilmek ister. Onun için sürekli daha büyük roller peşinde koşup durabilir. Hak ettiği duygusu içindedir özellikle kayrılacak bir tedavi göreceğine ya da her ne istiyorsa yapılacağına ilişkin anlamsız beklentiler içinde olma yani böyle tuhaf adeta Azrail’le bile anlaşmaya girmeye yönelik bir tutum hani ‘’Bana nasıl yapılır!’’ gibi bir şey. Tabii ki hiç kimsenin böyle özel bir muameleye hakkı yok. Kendi çıkarı için başkalarını kullanır. Evet, bu çok önemli özelliklerinden birisi narsistlerin, insanları suiistimal ederler çok rahat insan kullanırlar. Kendi amaçlarına ulaşmak için başkalarından yararlanırlar. Yine çok önemli bir özellik eş duyum yapamıyorlar. Başkalarının duygu ve düşüncelerini anlamak istemez yani hiçbir empatisi yoktur adeta orada vicdanı susmuştur. Sıklıkla başkalarını kıskanır ya da başkalarının kendini kıskandığına inanır. Yani böyle tuhaf bir şeyi de vardır. Hangi mevkiye gelirse gelsin bu rekabet duygusu, kıskanma hali bir türlü bitmez. Yani çözüme ermez. Başkalarına saygısız davranır, aşağılar. Mesela kendini beğenmiş davranışlar ya da tutumlar sergiler. Bu da sık rastladığımız örüntüler. Bu 9 tane belirtiden 5’inin bir arada bulunması bir kişiye ‘’narsistik kişilik bozukluğu’’ demek için yeterli. Umarım anlaşılmıştır. 

Burada söylenmesi gereken şu; bir psikiyatriste gidilmiş ve ilaçlara başlanılmış. Psikiyatrik ilaçların etkilerini ortaya koymak için en az 3-4 hafta geçmesi gerekir. Öncelikle hastalığının ilaçlara yanıt vermesini görmek için 3-4 hafta zaman geçirmesini tavsiye ediyoruz. Ondan sonrasında değerlendirilecektir. 

Öncelikle ilk soruya cevaben TMU’nun kendisi tedaviye dirençli depresyonlarda endikasyon almış durumda. Yapılan yeni çalışmalar tedaviye dirençli olmayan depresyonlarda da işe yaradığını gösterdi. Öyle olması da beklenir zaten çünkü tedaviye dirençli olan tablolar zaten zor tablolardır. Orada fayda eden bir tekniğin zor olmayan tablolarda fayda etmesi daha kolaydır. Nitekim araştırmalar bu veriyi kanıtladı. Bununla birlikte transkraniyel manyetik uyarım tedavisini uygulamak için öncelikle hekimlerin rehberliğinden istifade etmek lazım. O da en az 2 tür antidepresana yanıt vermeyen bir depresyonda TMU tedavisine geçilmesi Amerikan Gıda ve İlaç İdaresi tarafından da onaylanmış bir uygulamadır. Dolayısıyla 2 ayrı türden antidepresan 4-6 hafta kullanıldığı halde yanıt alınmamışsa o zaman TMU tedavisi rahatlıkla uygulanabilir. Biz de öyle yapıyoruz. Öğrenmeyi etkileme üzerindeki ayrıntılara hâkim değilim maalesef yani hangi tür dalgalar nedeniyle TMU öğrenmeyi veya dikkati arttırıyor. Fakat çok sayıda çalışma gösterdi ki mesela bipolar bozukluk çalışmaları da gösterdi onun dışında normal hasta olmayan bir popülasyonda da normal kişilerdeki, gönüllülerde yapılan çalışmalar TMU’nun unutkanlığa ve dikkat sorunlarına karşı önemli gelişmeler sağladığını gösterdi. Bu da yeni ve önemli, dikkate değer bilgiler. Akupunkturun etki ettiğine ilişkin ben net yayınlar bilmiyorum ama psikoterapinin etki ettiğine ilişkin tedaviye direnç gösteren depresyonlarda psikoterapinin katkı değeri vardır. Ağır depresyonlarda doğrudan psikoterapi düşünülmez belki de psikoterapinin en son düşünüleceği yerdir. Dolayısıyla psikoterapi nispeten ama akupunktur için veri yok bunu söyleyebiliriz. Bunun dışında depresyonda çok sayıda başka antidepresan ve ekstra antipsikotik ilaçların tedaviye eklenmesinin tedaviye katkı sağladığına ilişkin veriler var.